1．補(bǔ)液中毒性休克病人，由于有效循環(huán)量明顯減少，血壓下降，加上飲食少，汗多，吐瀉，常表現(xiàn)有不同程度的脫水現(xiàn)象，所以，一般都應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)液。補(bǔ)液以5一10％葡萄糖注射液為主，也可酌情給予少量多次輸新鮮全血，或輸?shù)头肿佑倚囚锌鼓⒎乐寡“搴脱蚰饔谩?/span>
2．糾正酸中毒休克發(fā)生后，由于組織缺氧，無氧代謝增加，使血中pH值、二氧化碳及碳酸氫根的含量降低，乳酸、丙酮酸、磷酸鹽及硫酸鹽的含量也增高，久而久之，就會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒。而代謝性酸中毒，往往會(huì)加重休克，因此必須加以糾正。糾正的方法是：
(1)碳酸氫鈉溶液：臨床上常使用5％碳酸氫鈉溶液。補(bǔ)充的方法有兩種：①5％碳酸氫鈉溶液，按5毫升／公斤體重／次計(jì)算，作靜脈滴注。這個(gè)劑量一般可提高二氧化碳結(jié)合力10容積％左右。4-6小時(shí)后，可考慮重復(fù)使用，②在使用前先測出二氧化碳結(jié)合力，然后根據(jù)二氧化碳結(jié)合力的多少來決定補(bǔ)充量。計(jì)算公式是；5％碳酸氫鈉(克)用量=(55-測得二氧化碳結(jié)合力容積％)×0．026公斤體重。以上求出5％碳酸氫鈉量，先輸入1／2-2／3，4-6小時(shí)后再根據(jù)重新測出的二氧化碳結(jié)合力，給予酌情補(bǔ)充。
(2)乳酸鈉溶液：乳酸鈉需要有肝臟內(nèi)代謝后方能產(chǎn)生碳酸氫根。靜脈注射后1-2小時(shí)碳酸氫根含量最高，故其作用較緩慢，但卻非常安全，同時(shí)能產(chǎn)生熱量(每克可產(chǎn)生3．3卡)，它又能與鈣劑等配成混合劑。由于該藥產(chǎn)生碳酸氫根有賴于肝內(nèi)代謝，不能進(jìn)行人為的調(diào)節(jié)，所以休克伴有肝機(jī)能不全者，不宜使用乳酸鈉。補(bǔ)充乳酸鈉量可按下列公式：克分子乳酸鈉溶液(毫升)=(55-已測得的二氧化碳結(jié)合力容積％)×0．3×公斤體重。以上求得之量先按1／2-2／3量，稀釋成1／6克分子溶液或不稀釋，作靜脈滴注。4-6小時(shí)后，再根據(jù)病情考慮給予補(bǔ)充。
(3)三羥甲基氨基甲烷(THAM)．該藥不含鈉離子，在體內(nèi)有2毫米滲量的滲透壓，當(dāng)pH值為7.4左右時(shí)只有75％離解度。未離解部分易通過血腦屏障進(jìn)入大腦細(xì)胞內(nèi)，能迅速改善細(xì)胞內(nèi)的酸中毒狀態(tài)。離解部分在產(chǎn)生碳酸氫根的同時(shí)，還能處理1個(gè)分子的三氧化碳，故有糾正呼吸性酸中毒的作用；同時(shí)已離解部分又不被腎曲管重吸收，故有滲透性利尿作用。其補(bǔ)充量按下列方法計(jì)算：0．6克分子THAM(毫升)=(55-測得的二氧化碳結(jié)合力容積％)×0．3×公斤體重。使用時(shí)稀釋成0．3克分子溶液或不稀釋，作靜脈滴注。
3．輸氧給氧的目的，在于糾正嚴(yán)重休克病人的缺氧狀態(tài)和保持組織細(xì)胞內(nèi)氧的張力。這對支持重要臟器，如心、肺、腦、腎等功能的恢復(fù)有舉足輕重的作用。
4．血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用對休克早期(即微血管痙攣期)和后期(微血管衰竭期)，可選用血管擴(kuò)張藥物，這類藥物既可消除血管痙攣與"短路"循環(huán)，能增加組織灌流量與回心血量，同時(shí)又能減少小動(dòng)脈、小靜脈的收縮，防止微循環(huán)血流淤積，避免血栓形成，所以適當(dāng)使用一些血管擴(kuò)張藥物是恰到好處的。常用的血管擴(kuò)張藥物有：
�、侔⑼衅罚涸撍幠芙獬⒀芗靶⊙墀d攣從而能增加回心血量和提高血壓。一般用量可按0．03-0．05毫克／公斤體重／次 (成人可按1-2毫克／次)，作靜脈注射，每5-15分鐘1次，直至患者面色潮紅、四肢轉(zhuǎn)暖、瞳孔散大、血壓升高為止。此后需逐漸延長注射的間隔時(shí)間，同時(shí)逐漸減少用量；等血壓恢復(fù)正常，并能維持在4小時(shí)以上方可停藥。
②"654-2"氫溴酸注射液：系我國首創(chuàng)的一種新型血管擴(kuò)張藥物，具有阿托品的作用。該藥副作用少，少數(shù)患者僅有口干、視力調(diào)節(jié)暫時(shí)性障礙等，個(gè)別病例有煩躁及皮膚蕁麻疹等反應(yīng)。臨床上常用劑量：小兒可按0．2-2 毫克／公斤體重／次；成人用量為10-20毫克／次，作靜脈注射，每10-20分鐘給藥1次，至血壓回升，病情好轉(zhuǎn)后，才逐漸減藥或停藥。
③異丙基腎上腺素：應(yīng)用此藥有興奮受體的作用，可增加心肌收縮力，有助于改善心臟輸出量；同時(shí)可擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)"短路"現(xiàn)象，既能增加回心血量，又能增加腎血流量，所以該藥對毒蛇咬傷中毒性休克者尤為適用。常用劑量為0．1-0．2毫克/小時(shí)，或?qū)?毫克溶于5-10％葡萄糖溶液500毫升中作靜脈滴注，以每分鐘30-40滴補(bǔ)給。但若休克病人心率在120次／分以上，以不使用此藥為妥；若伴有室上性心律失常者也不宜使用，以免導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。
�、�3-羥酪胺：近年來，國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，該藥對不同的器官有選擇性擴(kuò)張和收縮作用。臨床實(shí)踐證明，對嚴(yán)重性毒蛇咬傷休克病人，經(jīng)采用綜合性抗休克措施，包括應(yīng)用重酒石酸間羥胺、重酒石酸去甲基腎上腺素等升壓藥物及異丙基腎上腺素等藥物療效不滿意時(shí)，可改用該藥，用藥后多數(shù)患者均能獲得良好的效果，血壓能迅速升到滿意的水平，尿量也顯著增加。常用劑量為20毫克溶于5％葡萄糖溶液200-300毫升中，作靜脈滴注。開始時(shí)速度每分鐘為20滴左右，以后可根據(jù)病情來增減。最大劑量為每分鐘70-100滴。在應(yīng)用該藥之前，一定要先補(bǔ)充足夠的血容量及糾正酸中毒后才可使用此藥。
�、荼狡S胺(Dibenzyline)：又稱雙苯齊林，是目前最常用于治療中毒性休克的一種血管擴(kuò)張藥物，療效甚佳。研究證明，該藥能阻滯小動(dòng)脈的a-腎上腺素受體，從而可防止休克時(shí)小血管因兒茶酚胺的作用引起過度的收縮，這樣既可避免腸道等器官的缺血和壞死，又可減低休克時(shí)肺循環(huán)的阻力，防止肺淤血及肺水腫發(fā)生，同時(shí)又能延長凝血和凝血酶原的時(shí)間，從而減輕微血管內(nèi)凝集現(xiàn)象，使心臟機(jī)能獲得改善，腎血流量明顯增加。常用劑量為0．5-1毫克／公斤體重／次與全血或血漿200-400毫升作靜脈滴入，于1小時(shí)時(shí)內(nèi)輸完。若苯芐胺(同樣劑量)能與氫化可的松300-500毫克作聯(lián)合使用，靜脈點(diǎn)滴，療效更佳。
5．升壓藥物的應(yīng)用微血管擴(kuò)張期，主要病理基礎(chǔ)是微血管擴(kuò)張、血流淤積、回心血量銳減，從而降低血壓。因此在給予血管擴(kuò)張藥以后，適當(dāng)應(yīng)用一些升壓藥物(即血管收縮藥物)是合理的，它可使擴(kuò)張了的微血管恢復(fù)正常張力，從而能減少血流淤積，又能增加靜脈回心血量及心輸出量，使血壓得到提高。
目前，常用的升壓藥物有重酒石酸間羥胺、重酒石酸去甲基腎上腺素、血管緊張素Ⅱ、硫酸甲苯丁胺和鹽酸甲氧胺等。它們的藥理作用、劑量及用法如下：
①重酒石酸間羥胺(阿拉明)：該藥的作用機(jī)理是興奮血管的a-受體及心臟受體，使血管收縮能中等度增加心肌收縮力，而且作用較慢又較持久，對腎血管的收縮作用較輕。臨床上一般用重酒酸間羥胺56．7-189毫克加于5％葡萄糖溶液500毫升中，作靜脈點(diǎn)滴，速度為20-30滴／分；在緊急情況下，可稀釋后直接作靜脈緩注9．45一18．9毫克。若應(yīng)用該藥后血壓還不能回升到滿意水平時(shí)，可加用或改用其它升壓藥物。
�、谥鼐剖崛ゼ谆I上腺素：該藥主要是興奮a-受體及心臟受體，具有明顯的收縮血管作用；同時(shí)亦有明顯增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠狀動(dòng)脈血流量和增加心肌缺血區(qū)及非缺血區(qū)氧的含量的作用。此藥僅適用于休克微血管擴(kuò)張?jiān)缙�，不伴有重要器官器質(zhì)性損害者；對應(yīng)用其它升壓藥無效時(shí)，亦可使用此藥。但對伴有嚴(yán)重腎功能衰竭者不能使用本藥。該藥應(yīng)用劑量宜從0．8毫克％(相當(dāng)于去甲基腎上腺素0．4毫克96)的濃度開始，以后視休克輕重酌情增減，但增加的最大濃度不宜超過10毫克％。作靜脈滴注時(shí)，每分鐘以20滴左右為宜(或每分鐘滴20-60微克)。無效時(shí)，可加氫化可的松100-200毫克或與阿托品交替使用，每4-6小時(shí)1次，共用3次。
③硫酸甲苯丁胺(恢壓酶)：該藥的作用機(jī)理主要興奮心臟"受體，對a-受體興奮較弱，故有增強(qiáng)心肌收縮能力和輕度擴(kuò)張血管的作用；同時(shí)有使淤積于靜脈床內(nèi)的血容量減少和增加靜脈回心血量。開始應(yīng)用時(shí)，可用硫酸甲苯丁胺20--60毫克，作靜脈緩注；待血壓上升后，可改用 300-1200毫克(一般用量為500毫克)加人5％葡萄糖溶液500毫升，以每分鐘1毫克的速度，作靜脈滴注。若在20-30分鐘內(nèi)，血壓還不見上升，可加用或改用其它升壓藥。但該藥不可與腎上腺素混合滴注，以免影響療效。
�、苎芫o張素Ⅱ(Hypertesinure)：該藥的升壓效應(yīng)，主要是直接興奮動(dòng)脈平滑肌，使小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而產(chǎn)生顯著的升壓作用。對靜脈的作用輕微。在正常作用下；其作用比酒石酸去甲基腎上腺素強(qiáng)4-10 倍，比重酒石酸間羥胺強(qiáng)100倍左右。由于該藥的作用時(shí)間短，在血液和組織內(nèi)迅速被破壞，故升壓作用易于控制；同時(shí)可安全應(yīng)用于周圍任何靜脈，而無須擔(dān)心外滲引起的組織壞死；亦不易引起心律失常及停藥后反射性引起低血壓不良反應(yīng)。臨床使用方法是將該藥2．5-5毫克加入5％葡萄糖溶液250--500毫升中作靜脈滴注。
�、蓰}酸甲氧胺(美速克新命)和新交感酚(新福林)：由于該類藥物的升壓作用，主要是通過外周血管收縮，而不增強(qiáng)心肌收縮力，因此會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)；同時(shí)長期應(yīng)用后又可使血容量減少，故目前鹽酸甲氧胺多用于糾正心律失常(如室上性心動(dòng)過速等)，而很少應(yīng)用來治療休克。一般用量為5-20毫克，作靜脈注射；亦可用40-60毫克加入5％葡萄糖溶液300-500毫升作靜脈滴注。用新交感酚5-10毫克作肌肉注射，或以每15分鐘滴入2．5毫克的速度作靜脈滴注。
6．激素應(yīng)用使用腎上腺皮質(zhì)激素，可增強(qiáng)抗體抗休克的能力，消除對蛇毒的過敏反應(yīng)，因此在治療蛇傷休克時(shí)常常使用。臨床上一般用氫化可的松300-500毫克，加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注；也可用地塞米松5-10毫克，加入5％葡萄糖溶液中靜脈滴注。
呼吸衰竭的救治
被神經(jīng)類毒蛇咬傷的危重病人，常常發(fā)生呼吸衰竭，如果搶救不及時(shí)，會(huì)在很短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡。因此必須予以充分重視。
一、呼吸衰竭的機(jī)理及診斷
神經(jīng)毒素主要存在于銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇及海蛇的蛇毒中。當(dāng)這些毒蛇的毒素進(jìn)人人體以后，因?yàn)樯窠?jīng)毒素具有一種煙堿一膽堿受體阻滯作用。這種．阻滯作用有兩種方式：一種是突觸后神經(jīng)的肌肉阻滯作用。它可抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，使神經(jīng)介質(zhì)不能發(fā)揮作用，從而導(dǎo)致肌肉松馳、麻痹；另一種阻滯方式是突觸前神經(jīng)的肌肉阻滯作用。由于某種神經(jīng)毒素能使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放的介質(zhì)(即乙酰膽堿)發(fā)生功能性障礙，結(jié)果亦會(huì)引起呼吸肌麻痹，喉頭癱瘓，使痰液潴留氣管中，久而久之，就會(huì)發(fā)生呼吸衰竭。
二、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)及診斷
蛇傷呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)主要是呼吸困難、換氣不良及呼吸停止等。
1．呼吸困難正常人的呼吸是有一定的呼吸頻率和節(jié)律的。當(dāng)蛇傷患者的呼吸肌受神經(jīng)毒素毒害后，使胸肌、肋間肌和膈肌等橫紋肌相繼發(fā)生癱瘓，患者出現(xiàn)一系列呼吸困難和換氣不良的臨床表現(xiàn)：先是呼吸急促、呼吸深大，繼之呼吸表淺而緩慢，甚至呈："抽泣"樣呼吸。如果呼吸急促，伴有呼吸道分泌物增多，常因無力咳出分泌物而阻塞氣管，出現(xiàn)所謂"三凹征"，即當(dāng)病人呼氣時(shí)，鎖骨下窩、胸骨上窩和頸窩均明顯下陷，這表示有窒息先兆和呼吸肌已呈乏力狀態(tài)，必須緊急進(jìn)行氣管插管或氣管切開術(shù)，否則難以拯回生命。
2．換氣不良由于嚴(yán)重的呼吸紊亂，造成換氣不良。病人常出現(xiàn)潮式呼吸、間歇性呼吸或嘆氣樣呼吸。臨床表現(xiàn)：口唇及指甲有明顯的紫紺，除此之外，還伴有意識(shí)模糊．煩躁不安，譫妄亂語，瞳孔對光反射遲鈍，甚至消失等。隨著病程的進(jìn)一步發(fā)展和低血氧癥與高碳酸血癥的產(chǎn)生和加重，進(jìn)一步導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭。
3．呼吸停止這是呼吸衰竭的必然結(jié)果，也是導(dǎo)致蛇傷病人早期死亡的原因之一。必需分秘必爭，采取一切有效措施全力進(jìn)行救治。
三、呼吸衰竭的處理
對蛇傷所致的呼吸衰竭的處理，首先要分辨引起呼吸障礙的原因，然后根據(jù)情況，采用不同的急救措施。但主要針對呼吸肌麻痹和窒息這兩個(gè)急癥進(jìn)行搶救。其處理原則是：
(一)維持呼吸道通暢由于喉頭癱瘓，導(dǎo)致痰液潴留，引起呼吸道梗阻，宜設(shè)專人護(hù)理，及時(shí)抽吸清除呼吸道內(nèi)的痰液，以保證呼吸道暢通無阻；如果由于呼吸肌麻痹所致，應(yīng)從速作氣管插管，或緊急作氣管切開術(shù)，使空氣直接從套管內(nèi)進(jìn)出，這不但能改善換氣功能，而且可以大大減少呼吸肌的負(fù)荷，提高呼吸功率。
(二)給氧給氧的目的在于提高肺泡內(nèi)氧的分壓，從而能提高氧的彌散能力，使低氧血癥得到改善。輸氧雖然是糾正呼吸衰竭的重要措施之一，但在呼吸衰竭尤其是合并有二氧化碳潴留的情況下，由于呼吸中樞對二氧化碳已經(jīng)失去了敏感性，因此單靠一般性輸氧往往收效不大。只有采用高濃度(即大于40％)、高流量(大于3升／分) 連續(xù)的輸氧方式才能對恢復(fù)患者的生命更為有利。這些輸氧方法，必須根據(jù)病人的情況靈活應(yīng)用：
1．神志清醒者病人一般情況尚好的，可采用鼻導(dǎo)管給氧法。一般以2-3升／分流量，濃度為30％較為適宜。
2．神志不清，缺氧明顯者病人一般情況較差的，可采用鼻導(dǎo)管以2-4升／分、30％一40％濃度給氧為好。氧氣的濃度及流量應(yīng)逐漸增加，且應(yīng)密切觀察病情。若患者神志、缺氧及心率等狀態(tài)均見改善時(shí)可連續(xù)給予。若缺氧雖獲得改善，心率稍下降，但意識(shí)狀態(tài)逐漸惡化或出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象時(shí)，則系二氧化碳潴留加重的表現(xiàn)，此時(shí)可適當(dāng)減少給氧的流量和濃度，宜靜脈給呼吸興奮劑，并千方百計(jì)設(shè)法增加患者的通氣量。
3．病情危重者對昏迷、病情危重或自主呼吸極微弱的患者，應(yīng)立即給予正壓給氧。所謂正壓給氧，就是在一般常壓下給氧時(shí)，再通過氣囊或簡易呼吸器，于患者吸氣之際加壓給予。對已行氣管插管或氣管切開的呼吸停止者，最好安裝同步呼吸機(jī)，以能持續(xù)不斷地給予氧氣補(bǔ)充。
在給氧過程中，必須注意下列事項(xiàng)：①鼻導(dǎo)管給氧法雖最簡單、有效，但方法一定要正確，導(dǎo)管必須插至鼻咽部(通常以鼻尖至外耳道口長度為合適)，且應(yīng)避免鼻腔分泌物堵塞導(dǎo)管；②經(jīng)常抽吸咽喉及氣管中的分泌物，保持呼吸道通暢；③干燥氧，特別是高濃度、大流量氧對呼吸道的刺激性很大，可導(dǎo)致氣道干燥，痰液更粘稠使之不易咳出，因此應(yīng)用水泡式濕化器或濕化瓶加60-70℃熱水等辦法，保持氧氣的濕潤；④在人工給氧過程中，適當(dāng)應(yīng)用一些呼吸興奮劑，如山梗菜堿 (洛貝林)、尼可剎米(可拉明)、回蘇靈、戊四氮等，能興奮呼吸中樞，促進(jìn)自主呼吸的恢復(fù)。
(三)及時(shí)糾正酸血癥呼吸衰竭，勢必導(dǎo)致二氧化碳潴留，久而久之，會(huì)使患者發(fā)生呼吸性酸中毒。酸中毒發(fā)生后，更易引起支氣管痙攣，使酸中毒進(jìn)一步惡化，如再不糾正酸中毒，可導(dǎo)致肺血管收縮，加重肺動(dòng)脈高壓和心肺功能的衰竭，因此及時(shí)糾正酸中毒可以阻止這個(gè)互為因果關(guān)系的惡性循環(huán)的發(fā)生。
糾正呼吸性酸中毒的首選藥物是(1)4-5％碳酸氫鈉：常用量為100-200毫升／次，作靜脈滴注；(2)三羥甲基氨基甲烷(THAM)：其作用強(qiáng)而迅速，且能糾正細(xì)胞內(nèi)之酸中毒，同時(shí)又無潴留鈉的危險(xiǎn)，一般用藥后30-40分鐘內(nèi)即可糾正。用法是以7．2％THAM200毫升加入5％葡萄糖液200毫升中作靜脈滴注，在 30-60分鐘內(nèi)滴完。
(四)預(yù)防呼吸道繼發(fā)感染被毒蛇咬傷以后，由于蛇毒對重要器官，特別對大腦皮層的毒害，使身體的抗病能力急劇下降，一旦呼吸衰竭，更易感染其它細(xì)菌。因此，在此期間適當(dāng)使用一些抗生素預(yù)防感染是完全必要的。使用的方法是：①當(dāng)患者神志尚清醒，一般情況較好，而且呼吸道感染征象又不明顯者，可先選用青霉素80-160萬單位／日，分 2-3次肌注；或加用鏈霉素1．0克／日，分2次肌注。②對呼吸道感染較明顯，而神志尚清醒者，除選用青霉素和鏈霉素聯(lián)合給藥外，還可選用氨芐青霉素 0．5一1．0克，肌注，每天4次；或用抗菌增效劑(TMP)，日服2次，每次2片。③對病情危重伴有明顯呼吸道感染者，可首選氯霉素(1-2克／日)或卡那霉素(1-2克／日)，稀釋于500-1000毫升5-10％葡萄糖溶液中行靜脈滴注。由于這兩種藥對造血器官、腎臟及聽神經(jīng)等有較大的毒性作用，因此在使用期間應(yīng)密切觀察，預(yù)防毒性作用的發(fā)生。
(五)氣管切開術(shù)的臨床意義氣管切開術(shù)，是搶救蛇傷呼吸衰竭患者的有效措施之一，因?yàn)闅夤芮虚_后有下列幾方面的好處：①有利于痰液的清除，從而使呼吸道的阻力大為減輕；②有助于清除氣道分泌物，從而能改善通氣機(jī)能及克服由痰液潴留而突然引起窒息的危險(xiǎn)；③由于氣管套直接插入氣管內(nèi)，使換氣不需通過占正常呼吸道解剖死腔三分之二的空間，因此氣管切開可增加潮氣量約100毫升。這對于通氣機(jī)能不足或潮氣量已經(jīng)很低的蛇傷危垂病人來說是十分可貴的。④切開氣管后，由于容易清除痰液和減輕氣道阻力，可以減少呼吸肌的負(fù)擔(dān)，提高肺泡的呼吸功率。⑤氣管切開，便于使用正壓給氧、氣管給藥及霧氣吸人等局部治療。
在進(jìn)行氣管切開時(shí)必須注意：①術(shù)前應(yīng)充分給氧，以糾正患者的低氧狀態(tài)，這對提高患者對手術(shù)的耐受性有好處。一般應(yīng)先予清除痰液及正壓呼氧后再進(jìn)行手術(shù)；②手術(shù)前必須使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑或麻醉劑，以防止因手術(shù)疼痛而掙扎、躁動(dòng)使缺氧加重；③應(yīng)先行氣管插管、清除痰液后再作氣管切開術(shù)。這樣才能把"急性手術(shù)"變?yōu)?慢性手術(shù)"，使手術(shù)更加安全可靠；④氣管切開后，用導(dǎo)管吸痰時(shí)不可操之過急，以免過度刺激迷走神經(jīng)而發(fā)生心律失�；蜓h(huán)驟停等意外危險(xiǎn)。吸痰時(shí)使用吸引器負(fù)壓不宜超過25厘米汞柱，導(dǎo)管在氣管內(nèi)停留的時(shí)間不宜超過15秘，退出時(shí)應(yīng)慢慢旋轉(zhuǎn)以免損傷氣管粘膜；⑤氣管切開后，必須加強(qiáng)護(hù)理。氣管套外口應(yīng)用2-4層的無菌濕紗布覆蓋，起到過濾空氣和濕潤吸入氣體的作用。吸痰時(shí)要注意無菌操作；每次用導(dǎo)管吸痰后應(yīng)予消毒或更換一條無菌導(dǎo)管；注意保持氣道濕潤，每次吸痰后要滴人1-2毫升由生理鹽水、4％碳酸氫鈉溶液或抗菌祛痰合劑配制成的溶液。抗菌祛痰合劑的配伍藥物有如下幾個(gè)處方：
1)配方I：青霉素40萬單位；鏈霉素0．5克；異丙基腎上腺素2毫克；a-糜蛋白酶5毫克。
2)配方Ⅱ：紅霉素100毫克；異丙基腎上腺素2毫克；地塞米松5毫克；20％痰易凈3毫克。
3)配方Ⅲ：卡那霉素1克；醋酸可的松40毫克；麻黃堿60毫克。
4)配方Ⅳ：0．5％夜羅寧0．6毫升；0．2％溴芐環(huán)己銨4毫升；青霉素40萬單位。
配制時(shí)，將上述各合劑加水至60毫升。每次用1-2毫升，行"吸入"或"滴入"均可。在選用時(shí)應(yīng)根據(jù)病情選擇。
急性腎功能衰竭的救治
危重蛇傷病人的后期，往往合并急性腎功能衰竭。該癥一旦發(fā)生，愈后不良，常是造成致死的主要原因之一。因此必須提高警惕，及早采取防治措施。
一、急性腎功能衰竭的機(jī)理
急性腎功能衰竭是腎實(shí)質(zhì)急性破壞的總稱。是繼中毒性休克、循環(huán)驟停和呼吸衰竭后又一嚴(yán)重并發(fā)癥。蛇毒引起急性腎功能衰竭的機(jī)理至今尚未完全闡明，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，蛇傷以后，由于中毒性休克、循環(huán)驟停和呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，使腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞也受到損害，特別是腎臟的缺血、缺氧，使大量代謝產(chǎn)物堆積，無法排出體外，更加重腎功能的損害，最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭的發(fā)生(圖7-2)。
(一)中毒性休克對腎臟的影響 蛇傷發(fā)生后，由于中毒休克可導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少和輸出量減少，所以引起腎缺血、缺氧。腎缺血的機(jī)理主要通過以下兩種方式進(jìn)行：
1．腎血管收縮在正常情況下，腎血流量約占心輸出量的25％，由此可見，腎的血液供應(yīng)是非常豐富的。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，機(jī)體血壓的改變，能影響腎血流量的改變。當(dāng)收縮壓降至80毫米汞柱以前，腎血流量已有明顯減少，收縮壓下降至70毫米汞柱時(shí)，腦血流量只減少20％，而腎血流量則減少50％，同時(shí)開始停止泌尿。這種腎臟血流量的改變，主要是通過神經(jīng)反射及化學(xué)感受器來調(diào)節(jié)的。在腎血流量減少的情況下，腎臟為了維持一定量的腎小球?yàn)V過率，腎出球動(dòng)脈發(fā)生收縮，以增加腎小球的血流量和壓力，而腎出球動(dòng)脈是腎曲管營養(yǎng)的主要來源，故腎出球動(dòng)脈收縮后，必然引起腎曲管血液供應(yīng)減少，最終引起腎缺血、缺氧，甚至發(fā)生壞死。
2．腎臟血液短路循環(huán)腎臟血液循環(huán)有兩條途徑：
�、傺毫髦聊I動(dòng)脈→腎弓形動(dòng)脈→小葉間動(dòng)脈→腎人球動(dòng)脈→腎小球毛細(xì)血管叢→腎出球動(dòng)脈→滋養(yǎng)腎曲小管動(dòng)脈→小葉間靜脈→弓形靜脈→腎靜脈→回到體循環(huán)。
�、谘哼M(jìn)入腎動(dòng)脈→腎弓形動(dòng)脈→小葉間動(dòng)脈→直血管→小葉間靜脈→弓形靜脈→腎靜脈→回到體循環(huán)。
在正常情況下，腎臟9096的血液是經(jīng)過第一條途徑循環(huán)的，只有10％左右的血液經(jīng)過第二條途徑循環(huán)。但當(dāng)機(jī)體遭受蛇毒毒害后，毒素引起腎血管持續(xù)痙攣收縮，使腎內(nèi)循環(huán)通道發(fā)生改變。約有90％的血液改經(jīng)第二條途徑進(jìn)行，出現(xiàn)"短路"現(xiàn)象。這樣腎皮質(zhì)缺血就更明顯，不但影響腎小球的濾過作用，而且也由于腎曲管血液供應(yīng)的減少而發(fā)生損害。如果缺血嚴(yán)重，或缺血持續(xù)時(shí)間過久，腎臟將發(fā)生組織液改變，進(jìn)而引起腎實(shí)質(zhì)性損害。
(二)代謝產(chǎn)物的潴留對腎臟的影響蛇毒進(jìn)人身體以后，由于毒素的作用，使血液溶血，肌細(xì)胞破壞。大量的代謝產(chǎn)物，如乳酸、血紅蛋白、肌紅蛋白等大量堆積，加上尿液明顯減少，大量的廢物和有毒物質(zhì)不能及時(shí)排出體外，越積越多，結(jié)果逐漸堆積在腎曲管內(nèi)，把腎曲管堵塞，加重腎組織的損害，以致誘發(fā)急性腎功能衰竭的發(fā)生。
(三)蛇毒本身對腎臟的影響由于蛇毒和蛇毒中某些酶的作用，使腎間質(zhì)及腎組織水腫、壞死，這不僅影響腎內(nèi)的血液循環(huán)，造成腎曲管上皮細(xì)胞的損害，而且由于蛇毒中血循毒素的作用，使大量的紅血球溶解、橫紋肌壞死，這些物質(zhì)，也能把腎小管的管腔阻塞，使腎小管變窄、水腫、壞死，其結(jié)果也會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭。
二、急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)及診斷
被毒蛇咬傷后，如果發(fā)生中毒性休克，或出現(xiàn)循環(huán)驟停和呼吸衰竭，勢必導(dǎo)致尿液質(zhì)和量的變化，這是發(fā)生急性腎功能衰竭的先兆，必須提高警惕，及時(shí)進(jìn)行處理。由于蛇毒所致的急性腎功能衰竭，大致可分》三期：
(一)血容量不足與腎血管痙攣期此期是急性腎功能衰竭的最早階段。當(dāng)血容量不足后，腎血管發(fā)生下列反應(yīng)：腎血管痙攣，腎血流量減少，尿量和尿液中鈉離子排出減少，而腎小球?yàn)V過率則不一定有明顯的改變，除只有血液分布上的改變和可能有輕度的酸堿失調(diào)外，無其它癥狀的出現(xiàn)。
(二)腎實(shí)質(zhì)損害期 如果病情進(jìn)一步發(fā)展，蛇毒繼續(xù)毒害腎臟，必將引起腎缺血、缺氧，最終將不可避免地發(fā)生急性腎曲管壞死，進(jìn)而發(fā)生臨床上所謂的"急性腎功能衰竭(尿少或尿閉)期"。此期的臨床表現(xiàn)為：
1尿少或尿閉這一期的尿量改變甚為突出，24小時(shí)尿量往往不足400毫升，或每小時(shí)尿量少于17毫升。如果24小時(shí)尿量少于100毫升，稱為尿閉。
2．尿的成分改變不同毒蛇咬傷，尿的成分改變亦有差異，如果蛇毒導(dǎo)致溶血者，尿中會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白尿；而大多數(shù)的毒蛇咬傷，把病人的尿液置于顯微鏡下檢查，初期可發(fā)現(xiàn)有紅細(xì)胞，后期發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞、顆粒管型或蛋白尿等。尿的比重一般高于1．010以上，非蛋白氮明顯增高。
3．尿中電解質(zhì)改變尿鈉濃度增高，超過60毫當(dāng)量／升，或至少不低于30毫當(dāng)量／升，尿素及肌酐濃度降低。
4．血生化成分改變血漿尿素氮和非蛋白氮持續(xù)上升，血清肌酐濃度大于1毫克96或尿肌酐／血肌酐的比值小于20：1。
總之，對于蛇傷所發(fā)生的急性腎功能衰竭的診斷，主要根據(jù)臨床癥狀、尿量與質(zhì)的改變及生化結(jié)果來診斷。但對少尿癥應(yīng)與循環(huán)量不足的脫水患者進(jìn)行鑒別。
三、急性腎功能衰竭的處理
當(dāng)蛇傷出現(xiàn)中毒性休克后，應(yīng)該及早采取保護(hù)腎功能的措施，如補(bǔ)充足夠的液體、早期應(yīng)用利尿合劑、甘露醇及低分子右旋醣酐等，同時(shí)還需盡快使用抗蛇毒血清等綜合防治措施。一旦發(fā)生急性腎功能衰竭，治療必須包括病因治療、液體控制、利尿、預(yù)防感染、糾正酸中毒和透析療法等幾個(gè)方面。
(一)病因治療 采用相應(yīng)的抗蛇毒血清及療效高的中草藥治療。由于抗蛇毒血清具有中和蛇毒的作用，而且療效肯定，所以應(yīng)及早應(yīng)用，愈早愈好。
(二)控制液體水中毒是急性腎功能衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常合并急性肺水腫、腦水腫和心力衰竭而危及生命。由于內(nèi)生水量的增加，腎臟又不能排除體內(nèi)多余的水分，所以嚴(yán)格限制水和鈉鹽的攝入量極為重要。此時(shí)輸液應(yīng)采取"寧少勿多"的原則，并應(yīng)密切觀察病情，一般成人可按下列公式補(bǔ)充液體：
每日需要量(毫升)＝每日不顯性失水量(毫升)+前1日24小時(shí)尿量(毫升)+每日額外丟失量(毫升)－[食物代謝價(jià)產(chǎn)生的水分(毫升)+抗體組織分解產(chǎn)生的水分(毫升)]注：①不顯性失水量的計(jì)算可按0．5-0．6毫升／公斤體重/小時(shí)。
�、诿咳疹~外丟失量，包括糞便、嘔吐物、引流液等失水之和。
�、凼澄锎x所產(chǎn)生的水分可按每卡每日約產(chǎn)生0．1毫升計(jì)。
(三)利尿可應(yīng)用脫水劑，如甘露醇、山梨醇、三羥甲基甲烷等。應(yīng)用脫水劑的目的，在于通過其滲透性利尿作用，消除腎曲管細(xì)胞內(nèi)與腎間質(zhì)的水腫，沖洗出腎曲管內(nèi)沉集的各種管型，解除腎血管痙攣，改善腎的血流量，從而防止腎曲管急性壞死。各種脫水劑的選擇及劑量大小，應(yīng)根據(jù)病情而靈活掌握。
(四)預(yù)防感染急性腎功能衰竭期，機(jī)體的抗病能力大大下降，各種病原菌容易乘虛而入，加上體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不斷增加，所以適當(dāng)應(yīng)用一些抗菌素來預(yù)防感染是完全必要的。在選用抗菌素時(shí)，應(yīng)選擇對腎臟無明顯毒性作用的或不因藥物蓄積而嚴(yán)重?fù)p害腎臟器官的抗菌藥物，如紅霉素、氯霉素及金霉素等。
(五)及時(shí)糾正酸中毒 糾正方法見書中有關(guān)章節(jié)。
(六)人工透析療法人工透析療法在急性腎功能衰竭的治療中占有重要的位置。它不僅能迅速地排出體內(nèi)的水、鉀、非蛋白氮和各種代謝產(chǎn)物，而且能糾正其它電解質(zhì)失衡，如低鈉、高鎂、低鈣等。對保證患者不因高鉀血癥、尿血癥、尿毒癥、水中毒和酸中毒等發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，使之能安全地渡過腎實(shí)質(zhì)損傷期，對提高治愈率和促進(jìn)蛇傷病人的康復(fù)有舉足輕重的作用。人工透析有人工腎透析、腹膜透析和胃腸道透析等三種方法：
1．人工腎透析是目前效能最高的一種人工透析方法。但該法的設(shè)備和技術(shù)要求較高，操作復(fù)雜，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，在基層醫(yī)院要推廣使用較為困難，只有在設(shè)備條件比較完善或城市大醫(yī)院才能進(jìn)行，所以不另贅述。
2．胃腸道透析由于消化道粘膜具有吸收和分泌機(jī)能，所以進(jìn)行胃腸道透析，對治療急性腎功能衰竭有一定作用。但骨腸道的吸收和分泌機(jī)能并非是一個(gè)單純的半透膜，它對清除其它的代謝物質(zhì)作用很差，且較易引起水和電解質(zhì)紊亂，故治療效果不佳，目前也比較少用。
3．腹膜透析療法因?yàn)楦鼓な且环N半透明薄膜，總面積約22000平方厘米，有良好的吸收功能，它既能排除體內(nèi)過剩的水和高鉀，又能部分排除血中積蓄的非蛋白氮，而且方法簡單易行，不需特殊設(shè)備，技術(shù)條件要求也不高，在任何基層醫(yī)療單位均可進(jìn)行，故它是目前治療急性腎功能衰竭最有前途的一種方法。
(1)透析適應(yīng)癥：近年來，許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)行早期預(yù)防性透析。甚至有人提出，當(dāng)發(fā)現(xiàn)蛇傷病人的血尿素氮高于80毫克％以上，血鉀超過6毫當(dāng)量／升，二氧化碳結(jié)合力低于15毫當(dāng)量／升時(shí)，均應(yīng)立即進(jìn)行腹膜透析療法。
(2)透析液配制方法：具體配制方法如下：①Grollman氏處方：即每升透析液中含氯化鈉5．77克、氯化鉀0．2克、氯化鈣0．2克，氯化鎂 0．05克、碳酸氫鈉3克、葡萄糖30克，加人無菌蒸鎦水至1000毫升中。②Kelley氏處方：每升內(nèi)含氯化鈉5．77克、氯化鈣0．25克、氯化鎂 0．1克、碳酸氫鈉3克、葡萄糖30克，加入無菌蒸餾水至1000毫升。
(3)透析操作具體方法：將長約30厘米，直徑相當(dāng)于F12 一14的尼龍多孔管(孔的直徑為0．15-0．2厘米)借助套管針插入腹腔內(nèi)至直腸窩或盆腔底部處，穿插部位在臍下3橫指中線旁，先在局部麻醉下行 l／2-1厘米小切口，然后穿刺。將透析液裝入瓶內(nèi)吊于距患者1米高之支架上，并與"人"形管之上端接好。"人"形管之一端接于已插入腹腔的引流管外端，另一端接在地瓶上，將接地瓶的管子夾住，使透析液緩慢流入(不是滴入)腹腔內(nèi)。成人每次透析液用量為1000-2000毫升，小兒可按25-60毫升／公斤體重／每次計(jì)算。透析液在腹腔內(nèi)保留30-60分鐘，然后夾住其上端管道，放開地瓶夾，利用虹吸作用將腹腔內(nèi)已進(jìn)行透析的液體排出。以后可重復(fù)上述操作，一般經(jīng)8～16次透析，即可獲得明顯療效。
(4)注意事項(xiàng)：①操作過程應(yīng)嚴(yán)格保證無菌；②穿刺要輕柔，避免損傷腹腔內(nèi)臟器和血管；③保持導(dǎo)管通暢，如有阻塞，要及時(shí)疏通；④注意人量與排出量之差，一般相差不宜太大，最好接近相等；⑤透析結(jié)束后應(yīng)立即撥管。
心臟驟停的救治
被血循毒或混合毒毒蛇咬傷時(shí)，由于全身出血、溶血、肢端腫脹、傷口組織壞死、糜爛，以及過敏反應(yīng)等，導(dǎo)致心臟損害，甚至引起心臟驟停。此時(shí)必須進(jìn)行全力搶救，否則心臟停止跳動(dòng)超過3分鐘后，就難于挽回生命了，因此應(yīng)該提高警惕。
一、心臟驟停的發(fā)生機(jī)理
導(dǎo)致心臟驟停的機(jī)理甚為復(fù)雜，常為多種因素共同起作用。歸納起來有如下幾點(diǎn)：
(一)心肌受損 毒蛇血循毒或混合毒中有膜性除極化作用，它可誘發(fā)迷走神經(jīng)過度興奮，引起竇房結(jié)和室上起搏點(diǎn)抑制，并使傳導(dǎo)系統(tǒng)的機(jī)能發(fā)生障礙，從而表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、心律失常，以至心臟停搏。
(二)缺氧 嚴(yán)重的中毒性休克，可使體內(nèi)長期處于低氧血癥狀態(tài)。當(dāng)心肌長期處于無氧代謝時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)酸性產(chǎn)物的蓄積和鉀離子的釋放逐漸增多，致使心臟的自律性和傳導(dǎo)性受到抑制。因此，心肌嚴(yán)重缺氧，亦可導(dǎo)致心臟驟停。
(三)二氧化碳潴留和酸中毒 缺氧后由于大量的二氧化碳潴留體內(nèi)，引起呼吸性酸中毒；另一方面，二氧化碳的潴留除可使迷走神經(jīng)的興奮性增高外，還能直接抑制心肌，導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)阻滯，心肌收縮無力，使心肌舒張期延長，甚至粳心臟機(jī)能全面遭受抑制。
(四)電解質(zhì)紊亂蛇傷后出現(xiàn)嚴(yán)重休克和酸中毒，均可導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂。其中鉀離子和鈣離子的濃度改變，對心肌的影響最大。高血鉀癥可使心肌的靜止電位發(fā)生改變，心肌的傳導(dǎo)性、收縮力被抑制；而低鉀血癥則使心肌的興奮性和傳導(dǎo)性明顯增強(qiáng)。因此，血鉀的過高或過低，均能導(dǎo)致心臟停搏或心室顫動(dòng)。
二、心臟驟停的先兆和診斷
(一)先兆癥狀 突然感覺胸悶，心悸或心口部憋悶。聽診有心音減弱、心律不齊或發(fā)生早搏或心率慢而短絀現(xiàn)象。
(二)心臟停搏癥狀 頓時(shí)意識(shí)喪失，面肌搐搦，跌倒或傾倒。瞳孔散大，反射消失，呼吸停止。頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心臟聽診心音消失。心電圖無心電波型或有大小形狀各異的粗顫波或細(xì)顫波，每分鐘頻率多于250次。
三、心臟驟停的急救措施
蛇傷心臟驟停的搶救是一場非常緊張的戰(zhàn)斗。時(shí)間就是生命，"快"是成功的保證。在搶救心臟驟停的工作中，必須包括復(fù)蘇術(shù)和復(fù)蘇后的治療兩個(gè)方面。
(一)復(fù)蘇術(shù) 復(fù)蘇術(shù)主要包括①心臟復(fù)蘇術(shù)；②呼吸復(fù)蘇術(shù)等兩個(gè)方面。本節(jié)主要敘述心臟復(fù)蘇術(shù)，呼吸復(fù)蘇術(shù)將在下節(jié)呼吸衰竭一節(jié)中敘述。心臟復(fù)蘇術(shù)在臨床上常用的方法有心前區(qū)叩擊術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)、胸外心臟按壓術(shù)和心臟復(fù)蘇藥物應(yīng)用等四種。
1．心前區(qū)叩擊術(shù)臨床實(shí)踐證明，在心臟停搏后1分30秒時(shí)間內(nèi)，心臟的應(yīng)激性是增強(qiáng)的，所以及時(shí)叩擊心前區(qū)，往往可使心臟復(fù)跳，收到起死回生的效果。具體操作方法是：一旦發(fā)現(xiàn)病人心跳驟停，立即用拳頭在心前區(qū)部位使用中等力叩擊3-5次，并觀察脈搏、心音，如果能恢復(fù)，則表示復(fù)蘇成功。反之，應(yīng)立即放棄這一方法改用胸外心臟按壓術(shù)。
2．胸外心臟按壓術(shù)此法由于操作簡便，群眾容易掌握，而且對心肌的損害少，療效又相當(dāng)確切，所以極適合現(xiàn)場急救，如果在搶救的同時(shí)，能配合復(fù)蘇藥物的應(yīng)用，效果更為滿意。具體操作方法是：讓患者抑臥于硬板床或地上，術(shù)者以一掌之根部置于患者胸骨下段，另一掌交叉重迭于其手背上；以肘及臂力有節(jié)律地、沖擊式地向脊柱后方垂直下壓，以能壓下3-5厘米深度為宜。壓后迅速抬手，使胸骨復(fù)位，這樣通過按壓胸骨下端能間接地壓迫左、右心室腔，使血液流入主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，從而重新建立有效的大、小循環(huán)，為心臟自主節(jié)律的恢復(fù)創(chuàng)造條件。按壓心臟的速率每分鐘為60-80 次(小兒可增至80-100次／分)如(圖7-1)。
在進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)，必須注意：①按壓位置要正確，否則勞而無功。②開始按壓時(shí)，切忌用力過猛，以免發(fā)生肋骨骨折。③在進(jìn)行心臟按壓的同時(shí)，必須密切配合進(jìn)行口對口人工呼吸。若現(xiàn)場只有一個(gè)人時(shí)，胸外心臟按壓術(shù)和口對口人工呼吸應(yīng)交替進(jìn)行。一般先作胸外心臟按壓術(shù)15秒鐘，再行口對口人工呼吸5秒鐘，然后再作胸外心臟按壓術(shù)，如此反復(fù)交替進(jìn)行。④新生兒或嬰幼兒只用2-3個(gè)手指進(jìn)行按壓，就能達(dá)到目的。⑤按壓、抬手及間歇這三者間隔的時(shí)間應(yīng)大致相等。
3．胸內(nèi)心臟按壓術(shù)采用開胸手術(shù)，直接按壓心臟左右心室，以建立有效的血液循環(huán)。胸內(nèi)心臟按壓術(shù)雖有確切的療效，但由于要求條件較高，操作費(fèi)時(shí)，既不適合現(xiàn)場搶救，也不適合因被毒蛇咬傷的心臟驟停，所以極少使用。
4．心臟復(fù)蘇藥物的應(yīng)用在進(jìn)行心臟按壓及人工呼吸的同時(shí)，心臟復(fù)蘇的藥物應(yīng)用是心臟復(fù)蘇過程中另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通過復(fù)蘇藥物的作用，可促進(jìn)心臟自主節(jié)律的及早恢復(fù)，能增強(qiáng)心肌收縮力，使心肌收縮力的幅度增大，加速房室傳導(dǎo)的速度，從而有效地維持血液循環(huán)，使心臟驟停更容易得到復(fù)蘇。常用的心臟復(fù)蘇藥物有腎上腺素、異丙基腎上腺素、阿托品和去甲基腎上腺素等。這些藥物的藥理、性能、功用、用量已在有關(guān)章節(jié)中論述，這里不一一贅述。
5．人工起搏器的應(yīng)用人工起搏器系一種脈沖發(fā)生器。它以一定周期的電流刺激心臟，使之發(fā)生收縮，以維持血液循環(huán)。臨床實(shí)踐證明，人工起搏器對Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯所致的循環(huán)驟停有較好的療效。
(二)復(fù)蘇后的處理心臟和呼吸復(fù)蘇成功后，并不意味著病人已經(jīng)獲得救活，完全脫離危險(xiǎn)，大量的工作還在復(fù)蘇后進(jìn)行。由于心跳、呼吸剛剛恢復(fù)，其機(jī)能尚不健全，加上蛇毒在機(jī)體內(nèi)仍繼續(xù)發(fā)生毒理作用，所以常常有發(fā)生心臟再次驟停的危險(xiǎn)。如何使復(fù)蘇后的心臟不再發(fā)生驟停，關(guān)鍵是要做好如下幾項(xiàng)工作：
1．及時(shí)糾正酸中毒循環(huán)驟停后，因缺氧細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝，結(jié)果大量的乳酸及丙酮酸形成，無機(jī)磷蓄積，鉀離子外移，鈉離子及氫離子向細(xì)胞內(nèi)彌散，形成細(xì)胞內(nèi)代謝性酸中毒。另一方面，由于二氧化碳不能從肺部排出，又不能通過腎臟加以調(diào)節(jié)，使二氧化碳張力增加，結(jié)果形成呼吸性酸中毒。由此可見，循環(huán)驟停后的酸中毒屬混合性酸中毒。但是，在復(fù)蘇過程中，當(dāng)循環(huán)和呼吸機(jī)能建立起來后，二氧化碳含量逐漸能通過肺部排出，血中二氧化碳含量逐漸減少，呼吸性酸中毒逐漸得到糾正，唯獨(dú)代謝性酸中毒仍如原樣，必須迅速加以糾正，糾正的步驟是：
①迅速建立和健全通氣和換氣機(jī)能：在進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)中，必須保證有效循環(huán)和足夠的通氣量，繼續(xù)不斷地作人工呼吸，必要時(shí)加壓給氧，盡快將體內(nèi)多余的二氧化碳排出體外，這樣才有可能糾正代謝性酸中毒。
�、谶M(jìn)一步糾正細(xì)胞外液代謝性酸中毒：具體方法是在靜脈內(nèi)補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液，一般給予4％碳酸氫鈉溶液100毫升，作靜脈推注，每6-10分鐘1次，共給3-5次。以后再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力或血pH值的多少酌情補(bǔ)充。一直補(bǔ)充到代謝性酸中毒完全被糾正時(shí)為止。
�、奂m正細(xì)胞內(nèi)代謝性酸中毒：經(jīng)上述治療后，一般酸中毒已能獲得糾正，但部分蛇傷患者，由于缺氧程度嚴(yán)重，細(xì)胞內(nèi)的酸中毒往往還繼續(xù)存在，因此在應(yīng)用碳酸氫鈉糾正細(xì)胞外液代謝性酸中毒時(shí)，還應(yīng)同時(shí)給予適量的三羥甲基氨基甲烷，以能及時(shí)糾正細(xì)胞內(nèi)酸中毒。
2．有效循環(huán)的維持包括心率的維持、血壓維持、心律失常糾正和心力衰竭的急救等。
(1)心率維持：心率的維持相當(dāng)重要，因?yàn)樾膭?dòng)過速或心動(dòng)過緩都會(huì)引起心力衰竭或使心臟再次驟停。臨床實(shí)踐證明，復(fù)蘇后心率，成年人應(yīng)維持在 80-120次／分左右為宜。假若心率超過140次／分，應(yīng)給予毛花甙丙0．4毫克，溶于5％葡萄糖溶液20毫升中作靜脈注射，必要時(shí)每2-4小時(shí)后可重復(fù)1次。若心率低于60次／分應(yīng)給予異丙基腎上腺素0．5-1毫克，溶于5-10％葡萄糖溶液300毫升中，作靜脈滴注，并調(diào)整其速度，使心率維持在 80-120次／分；或用阿托品0．5-1毫克，作肌肉注射或靜脈注射。
(2)維持血壓：復(fù)蘇后血壓應(yīng)維持在80-90／50-60 毫米汞柱左右，若低于此水平，必須尋找低血壓的原因。引起低血壓的原因很多，例如血管運(yùn)動(dòng)中樞機(jī)能不全、心肌收縮無力、血容量不足、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心律失常、蛇毒的毒性作用或腎上腺皮質(zhì)功能不全等等，應(yīng)該針對不同原因，采用不同的方法給予對因治療。
(3)心律失常的糾正：心臟復(fù)蘇后，往往出現(xiàn)心律失常，主要由于心肌缺氧性損害，生化紊亂，蛇毒繼續(xù)毒害心肌及某些復(fù)蘇藥物的影響所致�？梢宰们檫x用利多卡因、溴芐胺、心得安等藥物，能使失常的心律得到糾正。
(4)心力衰竭的急救：心臟復(fù)蘇后可發(fā)生心力衰竭，尤其容易發(fā)生急性左心衰竭。產(chǎn)生心力衰竭的原因頗多，如因嚴(yán)重心律失常未能得到及時(shí)糾正、心肌缺氧狀態(tài)未得到糾正；或因輸液過多、過快等。一旦出現(xiàn)心力衰竭，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)給予處理，同時(shí)給予快速洋地黃制劑(如毒毛旋花子甙K、毛花甙丙等)，并吸入氧氣，必要時(shí)可靜脈注入利尿酸或利尿磺酸等藥物。
3．加強(qiáng)呼吸管理經(jīng)復(fù)蘇術(shù)，心跳、呼吸恢復(fù)后，如果呼吸出現(xiàn)不規(guī)則、表淺、雙吸氣、點(diǎn)頭樣呼吸、間竭呼吸或潮式呼吸等，應(yīng)該用加壓給氧，同時(shí)配合呼吸興奮劑的使用，必要時(shí)給予氣管插管或氣管切開術(shù)，以保證全身組織，特別是大腦組織獲得足夠的氧氣。
4．大腦組織損害的治療大腦組織耗氧量約占全身耗氧量的1／4，因其對缺氧的耐受性很差，因此循環(huán)驟停后大腦遭受的損害最為嚴(yán)重，甚至容易發(fā)生大腦組織水腫。大腦損害的臨床損害輕重不一，輕者無明顯癥狀，意識(shí)障礙也能在自主呼吸恢復(fù)后得到康復(fù)，一般無任何后遺癥；較重者可出現(xiàn)驚厥、深昏迷等；更嚴(yán)重者，發(fā)生不斷抽搐，四肢僵直，一切反射消失，出現(xiàn)去大腦綜合征癥狀等。此時(shí)對大腦損害的治療，主要包括低溫療法、脫水療法、激素應(yīng)用、止痙及促進(jìn)大腦細(xì)胞代謝等藥物的應(yīng)用。
低溫療法：低溫療法對大腦細(xì)胞具有保護(hù)性作用，可阻止大腦細(xì)胞繼續(xù)遭受損害，為受損的細(xì)胞得以恢復(fù)。降溫方法一般采用體表冰袋降溫法。具體方法是：于患者頸側(cè)、腋下、腰旁、腹股溝、胭窩等處放置冰、水各半之冰袋，頭部置于冰槽內(nèi)；若效果還不夠滿意，可加冰水敷料濕敷全身，每3-5分鐘更換1次，直至體溫下降到滿意程度時(shí)為止。假若效果還不夠滿意，可采用冰水灌腸法降溫。
5．對原發(fā)病的治療在復(fù)蘇術(shù)中或復(fù)蘇術(shù)成功后，千萬不要忽視對導(dǎo)致循環(huán)驟停的原發(fā)病--蛇毒素中毒的治療。因此仍需繼續(xù)使用蛇毒血清、胰蛋白酶及中草藥的治療，這樣才能鞏固療效。
蛇傷特殊并發(fā)癥的急救處理
一、并發(fā)破傷風(fēng)
蛇咬傷并發(fā)破傷風(fēng)者較為少見。如創(chuàng)口內(nèi)有較多的壞死組織，或局部排毒后，包扎過久，造成厭氧環(huán)境，加之污染，可并發(fā)破傷風(fēng)。
(一)診斷破傷風(fēng)的潛伏期一般為1-2周，但亦有被蛇咬傷以后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的。發(fā)病的早期有四肢乏力、頭痛、傷口劇痛、傷肢抽搐等。典型癥狀主要是肌肉的陣發(fā)性和強(qiáng)直性痙攣，甚至在極微弱的刺激下，如亮光、聲音等輕微刺激都可誘發(fā)痙攣發(fā)生。肌肉緊張及痙攣一般由面部、頸部開始，以后慢慢擴(kuò)散至驅(qū)干、四肢。如果由面部肌肉開始時(shí)，先是咀嚼肌受損，表現(xiàn)為緊張、強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，呈"苦笑"面容。張口困難，不能飲食也是破傷風(fēng)的典型癥狀。當(dāng)痙攣波及到全面部肌肉時(shí)，患者有蹙眉，口角縮向外方及上唇緊貼牙齒的表現(xiàn)。咽部肌肉收縮，造成吞咽困難，頭向后仰，加上頸肌強(qiáng)烈痙攣，引起頸項(xiàng)強(qiáng)直。如果肌肉痙攣擴(kuò)散到胸腹、背部則發(fā)生背部前屈，呈弓狀僵直，成角弓反張狀態(tài)。對典型病例的診斷不難，但輕癥者與神經(jīng)毒中毒患者的臨床表現(xiàn)極為類似，必須加以鑒別，及時(shí)作出正確的診斷，以免貽誤治療(表8-1)。
（二）治療 治療破傷風(fēng)，應(yīng)遵循下列幾個(gè)原則：
1．消除毒素的危害病灶內(nèi)的破傷風(fēng)毒素應(yīng)徹底清洗干凈，最好采用封閉療法，以阻斷毒素繼續(xù)擴(kuò)散。
2．增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力可通過靜脈進(jìn)行高能量補(bǔ)充，也可使用鼻飼法給予高營養(yǎng)、易消化的食物。
3．解除破傷風(fēng)桿菌的毒性作用靜脈或肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清T．A．T可中和體內(nèi)的破傷風(fēng)毒素。初次劑量可用8～10萬新國際單位，若病情逐漸好轉(zhuǎn)，如抽搐次數(shù)減少，抽搐的間歇期延長，可每天減至到5000～10000新國際單位的維持量，用至癥狀好轉(zhuǎn)為止。
4．防止及治療破傷風(fēng)的后遺癥及并發(fā)癥如讓病人住隔離病室，環(huán)境要安靜，盡量避免外界噪音或亮光的刺激。室內(nèi)要設(shè)有專人護(hù)理，保持口腔清潔，防止窒息事故發(fā)生等。睡眠療法及冬眠療法，能保證病人的安靜，減少抽搐發(fā)作的次數(shù)，可以適當(dāng)應(yīng)用。
二、氣性壞疽
被五步蛇、蝰蛇或眼鏡蛇等毒蛇咬傷后，如果局部處理不當(dāng)，或因肢體結(jié)扎過久，傷口容易被產(chǎn)氣桿菌感染，導(dǎo)致氣性壞疽的發(fā)生。
(一)診斷 氣性壞疽臨床癥狀的輕重，取決于細(xì)菌的毒性、組織損傷的程度、以及局部及全身的反應(yīng)輕重等因素有關(guān)。潛伏期短者只有數(shù)小時(shí)，長則數(shù)日。臨床表現(xiàn)是患者在蛇傷原有癥狀的基礎(chǔ)上，突然體溫增高，一般可高達(dá)40～41~C，呼吸急速，脈搏增快，常伴有惡心，嘔吐，表情淡漠，恐懼，不安等癥狀，嚴(yán)重者可有血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸不規(guī)則，甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等。
局部癥狀：早期患肢有沉重感，傷口劇烈脹痛，傷口周圍出現(xiàn)水腫，膚色蒼白，傷口有稀薄帶血性的濃液流出，并發(fā)出腐肉惡臭的氣味。不少病人傷口周圍還有捻發(fā)音。如果此病診斷一旦成立，必須及時(shí)進(jìn)行搶救治療。
(二)治療 包括手術(shù)治療和藥物治療兩種。
1．手術(shù)治療手術(shù)療法除病人有嚴(yán)重休克及瀕死狀態(tài)外，均應(yīng)立即進(jìn)行。如果感染已局限或已擴(kuò)散達(dá)傷肢一部分時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多處切開，以利引流。切口要夠長，必須將全部已壞死的組織切除干凈。假若感染擴(kuò)散迅速，全身中毒癥狀嚴(yán)重，生命危在旦夕，即應(yīng)考慮作高平面截肢術(shù)，以挽救生命。
2．血清療法氣性壞疽的血清療法，應(yīng)在診斷確定后立即進(jìn)行。在未判明是何種細(xì)菌感染時(shí)，可應(yīng)用各種致病菌的混合多價(jià)抗毒血清。血清劑量一般為：第一天10～15萬單位，以后視情況可繼續(xù)注射。嚴(yán)重者在第一天內(nèi)可重復(fù)注射2～3次，或先經(jīng)靜脈滴注，待全身或局部癥狀好轉(zhuǎn)后，再行肌肉注射，直用到完全控制感染為止。若細(xì)菌類型確定，則可注射單價(jià)抗毒血清。
3．磺胺或抗菌素治療磺胺類藥物應(yīng)每4小時(shí)給予1．5克。如用青霉素，每3小時(shí)給予40～80萬單位；如用金霉素及氯霉素，則每6～8、時(shí)給予0．5克，用至完全控制感染后為止。
4．一般療法包括小量多次輸血、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂及其它支持療法等。
蛇傷病人的護(hù)理
被毒蛇咬傷的病人，病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，不少病人在不知不覺中死去，因此，除要及時(shí)搶救外，還要切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理工作，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防各種并發(fā)癥，才能使患者轉(zhuǎn)危為安。護(hù)理的要點(diǎn)是：
(一)精神護(hù)理 蛇傷病人往往心情緊張，有恐懼心理，甚至煩躁不安，醫(yī)務(wù)人員和家屬要關(guān)心體貼病人，加強(qiáng)護(hù)理工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。
(二)密切觀察病情 要定時(shí)給病人測量體溫，記錄脈搏、血壓，注意呼吸頻率和呼吸深淺的變化，如果發(fā)現(xiàn)病人有氣緊、呼吸節(jié)律改變、血壓突然升高或降低、心律不齊、脈搏快而弱、面色蒼白、尿少或尿閉等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，以便能及時(shí)組織搶救、治療。
(三)基礎(chǔ)護(hù)理 讓病人臥床休息，保持傷口清潔，防止感染，保證輸液管通暢。對危重病人必須注意保溫、預(yù)防窒息及褥瘡的發(fā)生。
(四)飲食護(hù)理 給予營養(yǎng)料豐富、易消化的食物，補(bǔ)充足夠的維生素，多飲濃茶或糖開水，以加速體內(nèi)蛇毒的排泄。在治療期間，忌食油炸、煎炒、辛辣或其它刺激性食物。
(五)幾種特殊并發(fā)癥的護(hù)理 這幾種并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)是：
1.昏迷病人的護(hù)理重癥蛇傷病人可出現(xiàn)昏迷、大小便失禁等。對此類病人要振專人特護(hù)，防止發(fā)生窒息或意外。呼吸道分泌物增多時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行吸痰。對大小便失禁者，要及時(shí)更換衣褥，保持皮膚清潔、干燥，常翻身，防止褥瘡的發(fā)生。
2．呼吸困難或呼吸停止的護(hù)理被神經(jīng)毒毒蛇咬傷的病人，早期出現(xiàn)呼吸困難，繼之呼吸停止。對這類病人應(yīng)立即給氧，以提高動(dòng)脈血氧含量。對呼吸停止而行氣管切開的患者，應(yīng)每2小時(shí)向氣管套管內(nèi)滴注1次抗菌素藥物，每4小時(shí)煮沸更換內(nèi)套管1次。吸氧時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，注意勿損傷粘膜。
3．高燒病人的護(hù)理傷口周圍組織壞死或合并有化膿感染時(shí)，都有可能引起體溫升高。對高熱患者要密切觀察體溫變化，除按醫(yī)囑給予解熱劑外，還應(yīng)做好物理降溫，如進(jìn)行酒精擦浴、冰袋外敷或冰水灌腸等。
(六)恢復(fù)期護(hù)理 在蛇傷恢復(fù)期，應(yīng)鼓勵(lì)病人加強(qiáng)肢體鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)。傷口久不愈合者，必要時(shí)可考慮進(jìn)行植皮術(shù)
